항문직장 초음파
정상 해부학, 정상 초음파
항문의 정상 해부학적 구조는 초음파를 통해 매우 정확하게 평가할 수 있습니다. 구조에는 항문 점막, 내부 항문 괄약근(IAS), 외부 항문 괄약근(EAS), 난소, 회음부, 남성의 정낭, 그리고 상부 항문관 수준에서 특히 깊은 음낭에 속할 수 있는 모든 장이 포함됩니다.
항문관은 세 가지 일반적인 단계로 나뉘며, 각각 다른 특징을 보입니다: 상, 중, 하. 상부 항문관은 괄약근의 가장 위쪽 경계에서 항문을 둘러싸고 있는 U자형 슬링으로 나타나는 치골근의 시각화로 특징지어집니다. 여기서 정낭과 때때로 약간의 장이 항문 앞쪽에서도 보일 수 있습니다(그림 12-1).
그림 12-1. 상부 항문관.
정중 항문관은 어두운 고리와 흰색 고리 모양의 IAS와 EAS의 명확한 구분과 치질 다발을 포함하는 점막의 내부층으로 가장 잘 식별됩니다(그림 12-2). 이 고리들이 끊기는 것은 환자의 불만 원인이 될 수 있는 이상 징후일 수 있습니다. 이 검사 시점에서 회음부의 측정은 질의 후벽에 손가락을 대고 그 구조를 강조하고 항문의 앞쪽 점막 사이의 거리를 측정함으로써 수행할 수 있습니다. 회음부의 정상 두께는 일반적으로 8cm 또는 9cm를 초과하는 것으로 간주됩니다.
그림 12-2. 항문 중간 커널
원위 항문관은 내부 항문 괄약근의 손실로 식별할 수 있으며, EAS는 별도의 구조로 남아 있습니다(그림 12-3). 항문관과 직장을 넘어 주변의 연조직에는 악성 종양과 감염 상황에서 중요한 역할을 하는 다양한 항문 주위 및 직장 주위 공간이 있지만, 일반적으로 정상 환자에게는 그다지 중요한 순간이 아닙니다.
그림 12-3. 원위 항문관.
정상적인 직장 해부학은 밝은 고리와 어두운 고리로도 표현되지만, 이제 고리는 근육과 점막의 다양한 층과 상관관계가 있습니다(그림 12-4). 직주위 지방은 일반적으로 지방 내의 어두운 외접 반점으로 림프절이 커진 것을 식별할 수 있는 이질적인 회색 음영입니다. 이들은 때때로 직접적인 혈관과 혼동될 수 있지만, 노드의 윤곽으로 둘러싸인 제한된 영역이 아닌 프로브를 움직이고 선형 경로를 따라 혈관을 구별할 수 있습니다.
그림 12-4
. 직장 초음파. 첫 번째 흰색 선: 풍선과 점막의 경계; 첫 번째 어두운 선: 점막, 근육질 점막; 두 번째 흰색 선: 점막하층; 두 번째 어두운 선: 고유근층; 세 번째 흰색 선: 직장과 주변 지방의 경계.
이러한 이미지를 얻기 위한 스캔 기술
환자는 사무실 절차실이나 내시경 검사실로 옮겨져 왼쪽 측두개 자세로 배치됩니다. 진정제는 일반적으로 필요하지는 않지만, 불안한 환자나 초음파 탐침 조작이 너무 불편할 수 있는 종양이 있는 환자에게는 선택 사항입니다. 초음파 장치가 설정되고 환자의 정보가 입력됩니다.
항문 초음파의 경우 일반적으로 10MHz 트랜스듀서가 클로즈업 이미지에 사용되며, 이는 초음파 프로브의 끝에 부착됩니다. 작은 단단한 캡이 변환기 위에 장착되어 식염수로 채워집니다.
외부 항문관을 육안으로 검사하고 초기 디지털 검사를 한 후, 프로브를 윤활하여 항문관에 넣습니다. 수술자는 치골 슬링을 식별하여 상부 항문관에 도달하면 알 수 있습니다. 방향 설정은 슬링이 “U” 글자와 비슷하고 측면 팔이 위쪽으로 뻗을 때까지 프로브를 돌리면 이루어집니다. 그런 다음 프로브는 중간 항문관으로 천천히 이동한 다음 원위 항문관으로 이동하여 이상 징후를 찾습니다. 여성의 회음부 신체는 이전에 항문 중간 관에서 설명한 방식으로 측정됩니다(그림 12-5). 일부 스캐너에서 사용할 수 있는 3D 기능은 프로브를 꺼낼 필요가 없고 이미지를 어느 방향으로든 조작할 수 있다는 장점이 있습니다.
직장 초음파 검사는 약간 다른 방식으로 수행됩니다. 환자는 시술 전에 관장을 준비합니다. 얕은 구조물을 검사할 때는 10MHz 변환기가 선호되며, 더 깊고 먼 구조물에는 7MHz 변환기가 선택됩니다. 다시 말해, 대부분의 목적을 위해 10MHz 변환기는 일반적으로 충분합니다. 라텍스 풍선을 프로브에 부착하고 식염수를 주입하여 모든 기포를 제거합니다. 그런 다음 삽입하기 전에 탈수됩니다. 외부 항문이 시각화되고 디지털 검사가 수행됩니다. 강직성 검경을 경동맥으로 통과시키고 대상 병변을 검사하여 거리, 크기, 사분면 및 특성을 표시합니다.
그림 12-5. 회음부 측정.
초음파로 전체 병변을 검사할 수 있도록 검경을 병변에 바로 근접한 수준으로 진행합니다. 탐침은 검경을 통과합니다. 탐촉자가 스코프의 열린 끝을 지나면 더 나은 조작을 위해 스코프를 약간 뺄 수 있습니다. 그런 다음 풍선을 부풀려서 직장 점막과의 최적 접촉을 위해 직장 벽이 완전히 확장되도록 합니다. 탐침은 다시 천천히 철회되어 밝은 선과 어두운 선의 파괴를 나타내며, 주변의 주변 지방에서 눈에 띄는 림프절을 찾습니다. 항문 초음파와 마찬가지로 3D 모듈을 사용하여 검사 후 무한히 다양한 방식으로 검사할 수 있는 이미지 블록을 만드는 데 도움을 줍니다.
일반적인 소견/이상
항문 초음파를 시행하는 가장 흔한 이유는 아마도 변실금 검사 때문일 것입니다. 치골 신경 지연 검사, 항문 압력 측정, 배변 검사와 함께 항문 초음파는 내부 및 외부 항문 괄약근의 구조적 결함과 흉터를 확인할 수 있습니다. 항문 요실금의 가장 가능성 높은 원인은 질식 분만 후 괄약근 손상이며, 종종 유발 손상 후 수십 년이 지난 후에 나타납니다. 괄약근 결함은 출산 전후 또는 질 분만 이력이 있는 여성에게 의심되어야 하며, 출산 체중이 많은 아기, 장기간의 분만, 진공 또는 겸자 보조 사용, 또는 장시술로 인해 여러 번 복잡해지는 경우가 많습니다.
이 환자들에게서 흔히 발견되는 소견으로는 전방 흉터 또는 IAS 및/또는 EAS의 완전한 파열(그림 12-6), 회음부의 얇아짐(중앙 항문관의 디지털 검사에서 두께가 8mm 미만) 등이 있습니다. 조직 고리의 파열로 나타나는 일부 전방 흉터는 일반 인구의 많은 여성에게 존재할 가능성이 높으며, 증상이 있는 여성과 증상이 없는 여성을 구분하는 이유는 불분명합니다. 그러나 흉터의 확인은 이러한 환자들의 수술 옵션을 명확히 하는 데 도움이 될 수 있습니다. 특히, 중복 괄약근 성형술은 적절한 환자에게 적합한 옵션입니다. 이러한 수술 후 증상이 재발하거나 이 시술 후 추적 평가를 위해 초음파 검사를 실시할 수 있습니다. 이것은 손상되지 않은 수리에서 고전적인 “6” 또는 “역 6” 기호를 보여줍니다(그림 12-7).
그림 12-6. 전방 괄약근 결손.
그림 12-7. “6” 겹친 괄약근 성형술의 징후.
대변 실금이 있고 외상성 질 분만 이력이 없는 다른 환자들도 다른 소견을 보일 수 있습니다. 덜 흔한 유형의 부상에서는 다발성 또는 편심성 눈물, 흉터, 또는 흉터가 전혀 나타나지 않아 수술적 개입의 선택지가 제한될 수 있습니다. 선천성 기형은 초음파 검사를 통해 명확히 구분할 수 있으며, 어떤 구조가 없거나 비정상적인지 확인하는 데 도움이 됩니다. 그것은 또한 변실금 증상을 모방하거나 추가할 수 있는 잠재적인 직장 질 누공을 식별하는 데 유용할 수 있습니다.
초음파의 또 다른 일반적인 사용법은 항문 농양이나 항문 누공을 평가하는 것입니다. 농양강과 누공은 초음파에서 흰색으로 표시된 어두운 강으로 볼 수 있습니다(그림 12-8). 이 평가 방식은 다른 방법으로는 따라가기 어려운 복잡하고 높은 누공 경로를 추적하는 데 특히 유용합니다. 과산화수소를 누공의 외부 개구에 주입하면 산소 공급으로 인한 액체의 거품 효과로 인해 관이 과발작성으로 변하며 주변 조직의 다른 구조와 구별하는 데 도움이 됩니다.
그림 12-8. 항문 누공.
항문 종양은 양성과 악성 모두 항문 초음파로 명확하게 검사할 수 있습니다. 초음파 이미지는 양성 종양과 항문 해부학의 관계를 보여주고 조직 평면을 정의할 수 있습니다. 대부분의 병변은 저에코성일 것이며, 초음파 유도 생검은 고급 수술자가 수행할 수 있습니다. 악성 종양, 가장 일반적으로 편평상피세포암은 치료 전후 병기 설정에 사용할 수 있습니다. 일부 희귀 암은 외과적 개입이 필요할 수 있지만, 항문의 편평 세포 악성 종양 치료는 주로 방사선 치료입니다. 불완전한 반응이나 재발은 연속 초음파로 이어질 수 있습니다. 병기 설정은 표준 TNM 프로토콜(표 12-1 및 12-2)을 따르며 직경 또는 침윤 깊이로 측정할 수 있습니다. 초음파에 의한 병기 설정은 최종 병리학적 명칭과 구별하기 위해 표준 명명법 앞에 “u”로 표시됩니다.
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