#실손보험 가입자 A 씨는 병원에서 ‘비만’과 ‘고지혈증’ 진단을 받고 위소매절제술(위축소 수술)을 받았다. 수술 후 A 씨는 실손보험금을 청구했지만 보험사는 보험금 지급을 거절했다. 비만은 약관상 보장하지 않는 질환이라는 이유에서다.
금융감독원은 15일 주요 분쟁 사례를 통해 실손보험 가입자가 놓치기 쉬운 유의사항을 안내했다. 최근 건강보험이 적용되지 않는 비급여 치료와 관련해 실손보험 보장 여부를 둘러싼 분쟁이 지속적으로 발생하고 있기 때문이다.
금감원은 “보험가입자는 병원 치료에 앞서 실손보험에서의 보장 여부를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구 시 불이익이 없도록 주의가 필요하다”고 했다. 현행 보건당국 규정에 따르면 비만 관련 진료는 건강보험이 적용되지 않는 비급여 대상이다.
위소매절제술 등 비만 치료를 위한 의료행위나 삭센다·위고비 등 약제비도 약관상 보상 받지 못할 수 있다. 실손보험에서는 일반적으로 비만 관련 의료비를 보상하지 않기 때문에 가입한 상품의 약관을 반드시 확인해야 한다.
보습제 구입 비용 역시 의사가 주체가 되는 의료행위 여부에 따라 실손보험 보상 여부가 달라질 수 있다. 병원에서 구입한 보습제(제로이드, 아토베리어 등 MD크림)를 개인 간 거래할 경우 관련법 위반에 해당할 수 있어 주의가 필요하다.
다만 비만과 관련된 합병증 진료나 수술은 건강보험이 적용되는 급여 항목으로 분류된다. 비만이 아닌 당뇨 등의 치료 목적으로 위소매절제술이나 관련 약제를 처방 받은 경우 건강보험(급여항목)이 적용되며 본인 부담금은 실손보험에서 보상 받을 수 있다. 보건복지부는 ‘비만에 대한 진료는 비급여 대상이나 비만과 관련된 고혈압·당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 비만 수술 및 이와 관련된 진료는 요양급여 대상’이라고 규정하고 있다.
금감원은 신경성형술(PEN·척추에 약물을 투입해 통증을 완화하는 치료법)의 경우 입원의료비가 아닌 통원의료비(30만 원 내외)만 보상 받을 수 있다고 안내했다. 입원 필요성이 인정되지 않을 경우 실손보험에서는 통원의료비 한도로만 보상되며 입원의료비 지급 여부는 서류 형식 외에도 실질적인 입원 필요성에 따라 달라질 수 있어 주의가 필요하다.
한편 해외에 장기간 체류한 경우 해당 기간 동안 납입한 실손보험료를 환급받을 수 있다. 연속해 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 입증해야 하며 해지 후에는 환급이 어려울 수 있어 계약 해지 전 해당 보험사에 확인해야 한다.
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