“비급여 자기 부담률 올리자”⋯금감원, 실손보험 손질

머니모니 2025.11.18

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금융당국이 실손보험 분쟁 해결과 과잉 의료 근절을 위해 일부 비급여 항목의 보장을 제외하고 비중증 치료의 자기부담률을 높인다. 보험사의 부당한 보험금 미지급, 사기 행위에 대해서는 ‘무관용 원칙’으로 강도 높은 조사를 벌일 방침이다.

금융감독원은 18일 서울 여의도 본원 대회의실에서 ‘과잉의료 및 분쟁 예방을 위한 실손보험 개선 방안’ 토론회를 열어 이러한 감독 방향을 발표했다.

이찬진 원장은 개회사에서 “실손보험과 관련해 그간 도덕적 해이, 과잉진료 등 구조적 문제와 비급여 버블을 양산하는 일부 의료기관의 ‘제3자 리스크’가 심화됐다”면서 “관계부처와 함께 소비자 보호방안을 마련하고자 한다”고 말했다.

이어 “소비자 권한을 보호하기 위해 보험금 지급 안내를 강화하고 보험회사의 부당한 보험금 지급 거절과 사기 행위에 대해서는 기획조사 및 수사당국 공조 등을 통해 대응할 것”이라고 덧붙였다.

금감원은 실손보험 분쟁의 원인으로 약관 해석 차이, 도덕적 해이 등을 꼽았다.

유명신 금감원 분쟁조정2국 팀장은 “실손보험 약관은 특정 질병이나 진단 방법 없이 포괄적 방식으로 정하고 있어 소비자와 보험회사 간 보장 대상에 대한 인식 간극이 크다”며 “‘질병 또는 상해로 인해 의료기관에 입원(통원)해 치료 받은 경우’라는 약관 한 줄을 해석하는 과정에 보험사와 이용자가 첨예하게 대립하게 된다”고 짚었다.

유 팀장은 “입원이 아닌 통원 한도로 보상받을 경우 실제 지불한 치료비의 상당 부분을 보상받지 못하다보니 입원·통원 여부를 두고도 분쟁이 발생한다”고 했다. 이어 “백내장의 경우 대법원이 백내장 수술의 실질적 입원 필요성을 불인정한 뒤로 입원 보험금 관련 분쟁이 다수 발생하고 있다”고 설명했다.

앞서 대법원은 2022년 백내장 수술 후 6시간 이상 의료진의 관찰·관리가 필요하지 않은 경우 입원치료에 해당하지 않는다며 백내장 수술이 원칙적으로 ‘통원치료’에 해당한다고 판결을 내린 바 있다. 그러나 최근까지도 백내장 수술 실손보험금 지급을 요구하는 민원인 시위가 이어지고 있다. 입원 보상 한도(5000만 원)와 통원 한도(약 30만 원) 간 간격이 큰 탓이다.

유 팀장은 “도덕적 해이도 문제”라며 “최근 연구결과에 따르면 백내장 수술의 경우 실손보험 비가입자는 363만 원, 실손보험 이용자는 774만 원을 지불했다”고 밝혔다. 그러면서 “도덕적 해이가 일부 병원과 일부 이용자에 국한된 게 아니라 보편적으로 발생하고 있는 것”이라고 지적했다.

그는 “실제 실손보험에서 상위 9%의 계약자가 약 80%의 보험금을 수령한다”며 “보험의 속성이 원래 그런 면이 있긴 하지만 보험금을 수령하지 않은 미이용 계약자의 경우 불만이 발생할 수밖에 없다”고 말했다.

금감원은 실손의료보험 개혁 방향으로 △보험금 관련 안내 강화 △실손 상품·운영 개선 △보험금 지급관행 개선 등을 거론했다.

전현욱 금감원 보험계리상품감독국 팀장은 “소비자가 분쟁 다발 비급여 치료의 지급 관련 이슈를 충분히 인지할 수 있도록 반복해 안내를 강화하겠다”며 “주요 비급여에 대해 지급 기준 등을 문의할 수 있는 콜센터 등 창구를 개설하고 업계 공통의 표준화된 상담 스크립트를 마련하는 방안도 검토하겠다”고 설명했다.

진 팀장은 “비중증 비급여는 자기 부담률을 30%에서 50%로 상향하고 과잉 우려가 큰 비급여는 보장에서 제외하겠다”고 했다. 그는 “과잉 우려가 큰 비급여의 진료기준·가격 등의 설정을 통해 과잉 의료를 방지하고 안전성·유효성이 낮은 비급여 치료의 퇴출기전을 마련하겠다”고 설명했다. 과잉 우려가 큰 비급여 대상으로는 도수치료, 등근골격계질환 이학요법, 비급여주사제, 미등재 신의료기술 등이 언급됐다.

전 팀장은 “현재 신규 가입 추세 등을 고려할 때 약 1000만 건의 5세대 실손보험 신규 가입이 예상된다”며 “향후 5세대 계약 비중이 증가하면 비급여 가격 기능이 회복되고 진료 행태 정상화 등을 기대할 수 있다”고 봤다.

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