“교통사고 치료 8주 넘으면 절차 달라진다”…자동차보험 경상환자 제도 이렇게 바뀌었다
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교통사고 뒤 목이나 허리 염좌, 팔다리 타박상 등으로 치료를 받는 경상환자의 자동차보험 처리 절차가 달라졌다. 9월 10일부터 경상환자가 사고 발생일부터 8주를 넘어 치료를 이어가려면 자동차손해배상진흥원의 치료 필요성 검토를 거치게 된다.
적용 대상은 자동차사고 상해등급 12~14급에 해당하는 경상환자 가운데 염좌·타박상으로 장기 치료가 필요한 경우다. 골절이나 중상해를 포함한 모든 교통사고 환자에게 같은 절차가 적용되는 것은 아니다.
사고 이후 첫 8주까지는 기존 방식으로 치료를 받을 수 있고, 이후에는 의료자료를 토대로 추가 치료 필요성을 확인한다. 치료기간을 일괄적으로 제한하는 방식보다 장기 치료의 필요성을 전문 의료인이 별도로 판단하는 구조다.
심사는 보험회사가 자체적으로 결정하는 방식이 아니다. 자동차손해배상진흥원 손해배상의료심사위원회에 위촉된 의과·한의과 전문 의료인이 제출된 자료를 검토한다.
8주 초과 치료 예정이라면 사고일부터 7주 안에 자료 제출
실제 사고가 났을 때 가장 먼저 확인할 시점은 사고일부터 7주 이내다. 8주를 넘어 치료할 계획이라면 이 기간 안에 치료 필요성을 확인할 수 있는 자료를 보험회사나 자동차공제조합에 제출해야 한다.
기본 제출자료에는 개인정보 수집·이용 동의서와 진단서, 진료기록지가 포함된다. 영상검사를 받은 경우에는 영상자료도 활용할 수 있으며 환자 상태에 따라 소견서나 검사 판독지, 재활·물리치료 기록지 등을 추가할 수 있다.
자료를 받은 보험회사나 공제조합은 자동차손해배상진흥원 손해배상의료심사위원회에 검토를 요청한다. 위원회는 제출된 자료를 토대로 전문 의료인의 심사를 진행한다.
장기 치료 가능성이 있다면 8주차에 들어선 뒤 준비하기보다 담당 의료진과 보험사에 미리 필요한 서류와 일정을 확인해두는 편이 절차를 진행하기 수월하다.
결과는 7일 이내…서류비와 검토기간 치료비는 보험사 부담
치료 필요성 검토 결과는 관련 자료가 제출된 날부터 7일 이내에 환자와 보험회사 등에 통보된다.
검토에 필요한 서류 발급비와 결과가 나오기 전까지 발생한 치료비는 보험회사 또는 공제조합이 부담한다. 추가 심사가 진행된다고 해서 환자가 관련 비용을 별도로 먼저 부담하는 구조는 아니다.
자동차공제 사고에서도 같은 방향으로 비용 부담 기준이 정리됐다. 장기 치료를 위한 진단서 발급비 등을 공제조합이 부담하도록 운영방식이 맞춰졌다.
운전자 입장에서는 검토 절차 자체보다 제출 시점과 결과 통보 기간, 비용 부담 주체를 함께 알아두면 실제 사고 처리 과정에서 혼선을 줄일 수 있다.
임산부·만 7세 이하 영유아는 별도 검토 없이 치료 가능
같은 경상환자라도 일부 대상은 별도의 치료 필요성 검토 절차를 적용하지 않는다. 임산부와 만 7세 이하 영유아는 8주를 넘어 치료하더라도 기존 방식으로 진료를 이어갈 수 있다.
신체적 특성과 의료적 보호 필요성을 고려해 예외를 둔 것이다. 임산부나 어린 자녀가 교통사고 뒤 장기간 치료를 받는 경우에는 일반 성인 경상환자와 처리 과정이 다르다.
일반 성인도 치료기간만 보기보다 실제 진단명과 상해등급을 함께 확인해야 한다. 이번 제도의 핵심 대상은 자동차보험상 상해등급 12~14급 경상환자 가운데 염좌와 타박상으로 장기 치료가 필요한 경우다.
같은 접촉사고라도 상해 정도와 진단 결과에 따라 보험 처리 방식이 달라질 수 있어 사고 초기 보험사에서 안내받은 상해등급과 병원 진단내용을 확인해두는 것이 좋다.
결과에 이견 있으면 7일 안에 재심 신청 가능
전문 의료인의 검토 결과에 다른 의견이 있다면 추가 심의를 요청할 수 있다. 결과를 통지받은 날부터 7일 이내 자동차손해배상보장위원회 공제분쟁조정분과위원회에 심의·조정을 신청하거나 보험회사 등에 신청을 요청할 수 있다.
치료 필요성이 확인되면 자동차보험 적용을 이어가고, 다른 결과가 나온 경우에는 공식 이의절차를 통해 한 번 더 판단을 받을 수 있도록 제도가 마련돼 있다.
국토교통부는 제도 개편 배경으로 경상환자 수와 치료비의 다른 흐름을 제시했다. 관련 기간 경상환자 수는 연평균 0.9% 감소했지만 치료비는 연평균 7.0% 증가했다.
이번 변화에서 운전자가 기억할 내용은 비교적 명확하다. 경상환자의 8주 초과 치료에는 별도 검토가 들어가고, 장기 치료가 예상되면 7주 안에 자료를 준비하며, 검토 결과에 이견이 있을 경우 정해진 기간 안에 재심 절차를 이용할 수 있다.
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